Form Center

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Formulario de Registración de Vacuna COVID-19

  1. Todas las personas que califican para recibir vacunación de COVID-19 deben completar este formulario. Las personas que completen el formulario que todavía no califican para recibir vacunación NO serán contactados. Por favor complete este formulario individualmente y no combinen su registración con otros miembros de su hogar.

  2. ¿Tiene un proveedor de atención medica? *

  3. Antes de completar el formulario, por favor verifique que su información sea correcta

  4. *Cláusula de Aviso

    Esta información se usará para emparejar a personas que pertencen a los grupos elegibles con entidades médicas que tienen la vacuna disponible. Esta información pudiera ser compartida con entidades médicas fuera del Departamento de Salud Pública del Condado de Walworth con el propósito de servicios de vacunación.
    *Si no selecciona recibir una copia de este formulario por correo electrónico, no recibirá un confirmación de la entrega. Por favor no entrege este formulario más de una vez.

  5. Leave This Blank:

  6. This field is not part of the form submission.